华格律师办案手记 | 保险公司以免责条款拒赔后，投保人庭前办理委托，华格律师用行动诠释：办案，我们是专业的！
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作者:汪彤
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发布时间: 2025-07-18
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当你遇到法律问题时，应把握好时机，尽早咨询律师，以节省诉讼成本。但不管当事人多晚委托，哪怕是开庭前1日，我们也都会用心梳理案件、认真办案。
2021年5月，A工程公司在B保险公司处为员工C购买了雇主责任险。保单约定：人身伤亡责任限额200000元；医疗费用40000元，免赔率为100或5%，以高者为准。
保险期间内，C因工致残九级，产生医疗费共计35243.26元。2024年1月，A公司对C的赔偿责任经某法院生效民事调解书确认为151125元（含A公司已垫付的医疗费35000元）。后，A公司向B公司要求理赔，B公司辩称：人身伤亡赔偿费用应适用保险条款中对伤残赔偿比例的约定，九级伤残赔偿4%，预计赔付4500元左右。
A公司迫于无奈，自行撰写诉状将B公司诉至法院，于开庭前1日办理委托，律所指派律师李莹珺、汪彤作为其代理人。
经与A公司充分沟通，分析其提供的诉状、证据资料后，代理人认为案件存在两个重要问题：
1. 诉请不明确，与事实理由存在矛盾，缺少参与诉讼的必要主体。
《中华人民共和国保险法》第六十五条规定：“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金……责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金”。
A公司的诉讼请求为：B公司履行保险合同，支付保险金151125元。但事实上，A公司只向员工C支付了35000元。未支付的116125元部分，无权请求B公司直接向A公司支付。
A公司在事实与理由中阐述：B公司应代A公司向员工C支付损失151125元。与诉讼请求冲突，缺少必要主体员工C。
《保险法司法解释二》第十三条规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”
A公司认为B公司应按保单载明的最高限额在实际损失内赔偿。但案涉保单标注案涉保险应适用某保险条款。经检索，该条款明确载明了伤残赔偿比例表。
A公司称：其通过微信与B公司业务员沟通购买保险事宜。B公司在与A公司订立保险合同时并未依法附《保险条款》，A公司在未阅读《保险条款》时B公司已出具保险单，业务员从未向其释明人身伤亡赔偿费用应适用伤残赔偿比例的规定。代理律师询问其是否在投保确认书等文件上签章确认，A公司称其此前在B公司处购买其他种类保险，对保险员较为信任，在业务员发送雇主责任险保险单后便应业务员要求提供了公章，投保确认书是否盖章不知情。
此时，案件的关键点在于对于比例赔付这种免除保险公司责任的格式条款，在有公司盖章确认的情形下，A公司现无其他证据证明保险人未履行明确说明义务。
当庭向法院递交追加第三人申请书：申请追加员工C作为本案第三人参与诉讼。明确诉讼请求：要求B公司向A公司赔付35000元，向员工C赔付116125元。
当事人通过电话、微信等与业务员沟通，还原案件事实：办理保险时业务员未向A公司送达保险条款，盖章过程由业务员全程代办，业务员并未就投保声明中提到的“责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等”向A公司释明，A公司对投保声明并不知情。A公司盖章并不能等同于公司对免责条款的概念、内容及其法律后果已尽到提示注意说明义务。
二次开庭，A公司、B公司主要围绕以下争议焦点进行辩论：
代理人认为，《保险法司法解释二》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。”因此，案涉比例赔付条款属于免责条款。
代理人认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。
自A公司在B公司处购买保险至A公司向B公司正式提出理赔期间，B公司从未向A公司送达过比例赔付条款，未如实说明保险条款在内的全部合同的内容。该比例赔付条款对A公司不产生效力。
代理人认为，虽A公司事实上向员工C支付了35000元医疗费，但另案裁决显示，工伤保险可报销金额为34658.4元；且按照保单约定，应扣除5%医疗费。所以，B公司应赔付的医疗费金额为32925.48元，庭审中，A公司当庭表示认可该计算方式，但不再变更诉讼请求。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条，A公司未支付的116125元，可以直接申请B公司向员工C支付。
当事人收到判决后，欣喜地告诉律师，他原本对案件没有抱太多希望，甚至是有点悲观，但又不甘于就这样放弃自己的权益，所以直至开庭前一日才下定决心办理委托，但也正因为没有提前委托律师代理案件，才导致案件前前后后耗费很长时间，他跑了很多冤枉路，做了很多无用功。
当你遇到法律问题时，应把握好时机，尽早咨询律师，以节省诉讼成本。但不管当事人多晚委托，哪怕是开庭前1日，我们也都会用心梳理案件、认真办案。
